国外法学:医疗决策的基础,从主观判断和依赖权威转向证据的分析

【摘要】医疗决策的基础已经从主观判断和依赖权威转向对证据的正式分析。在过去,如果医生认为病人会受益,就建议进行…

【摘要】医疗决策的基础已经从主观判断和依赖权威转向对证据的正式分析。在过去,如果医生认为病人会受益,就建议进行治疗。现在,在建议治疗之前,医生问:证据是什么?虽然循证医学的价值得到了其支持者的坚定捍卫,但也受到了许多学科家的广泛批评,特别是关于循证医学的组成部分,除了应建立在证据和经验的基础上,还应与病人的共同决定和专家判断有关。由于争论,我和社会走上了捍卫指导方针的道路,促进和捍卫在医疗决策中使用证据方法。

【关键词】国外法学,医疗决策,主观判断,依赖权威,证据分析

国外法学:医疗决策的基础,从主观判断和依赖权威转向证据的分析

一.前言

医疗决策在过去的40年里经历了根本性的变化。简单地说,决策的基础已经从主观判断和依赖权威转向对证据的正式分析。在过去,如果医生认为病人会受益,就建议进行治疗。现在,在建议治疗之前,医生问:证据是什么?

是什么导致了这种变化? 基于证据的医学(循证医学),正如我们今天所知道的,它是几个相关但最初是分开的研究路线的汇合点,每个参与运动的人都有自己的故事。我的开始是因为我决定放弃心血管外科的住院医师资格去获得工程数学博士学位。

二.医疗决策树

1974年秋天的一天,我被要求谈谈医生是如何做出决定的。我选择胸部X线检查作为例子,因为我的同事刚刚被诊断出患有肿瘤。我计划写出我认为他们的医生使用过的决策树,完全期望找到有力的证据,好的数字和健全的推理,我可以描述给我的观众。但令我惊讶的是,我发现很少的数字,没有正式的理由,以及公然的错误推理。怎么可能?

也许是因为胸部X线摄影是个特例。我决定研究一种已经使用了75年多的治疗方法,用于高眼压症。数以千万计的人正在接受它,推断肯定会有坚实的审判来支持这些决定。但没有。只有8个对照试验,都很小,设计不好。但也许最令人吃惊的是,八项试验中有六项表明,患者在治疗过程中变得更糟,而不是更好。

三.医学决策的证据

然后我试图对另一种治疗方法进行正式的决策分析。我咨询的专家很快把我推开,说没有足够的证据或数据来做这样的分析。我在思索,如果没有足够的信息来建立一个决策树,那么在世界上,医生的决定是基于什么? 然后我意识到医疗决策不是建立在证据或正式分析的基础上的。

我把胸部X线摄影的工作写成了一份非正式的报告,并于1975年寄给了一些同事。我还向JAMA(美国医学会杂志)提交了一篇论文,认为许多广泛使用的治疗和测试实际上没有良好的证据或推理,以高眼压症为例。我收到了几封眼科医生的来信和电话,表达了他们对我报告的愤怒。

编辑说他们会出版暴露高眼压症治疗的缺陷,因为我的主要目的是提请注意需要更好的证据,而不是让眼科医生难堪,所以我写好的论文只在私下广泛传播和辩论,但从未出版。事实上,很少有编辑愿意在早期发表暴露出糟糕的证据和医生的不确定性,尽管有些编辑愿意发表,关于高眼压症治疗的证据最终也还是被公布。

四.影响国家医疗准则

从这个起点开始,我努力在几个方面介绍对证据的正式分析。未发表的关于胸部X线摄影的论文以某种方式向国家癌症研究所(NCI)报告,该研究所正在与蓝十字蓝盾协会(BCBSA)合作,制定癌症筛查的覆盖政策。我被NCI和BCBSA要求应用我在胸部X线摄影报告中描述的方法来分析其他筛查测试。

为此,我建立了一个数学模型来分析各种测试的适当用途和频率(1976-1978年)。我知道以前没有记录使用正式证据和分析方法来设计覆盖策略。美国癌症协会了解到这项工作,并要求我帮助他们重写癌症筛查指南。做这项工作花了两年时间,并得到了社会委员会的批准。再次,我相信这是正式方法、证据、数学建模和成本效益分析在设计国家指南中的首次应用。作为报告的主要作者,我插入了序言:

在提出这些建议时,协会有四个主要关切:第一,必须有良好的证据表明所建议的每一项测试或程序在降低发病率或死亡率方面在医学上是有效的;第二,医疗效益必须大于风险;第三,每项测试或程序的成本必须与预期效益相比是合理的;最后,所建议的行动必须是实际可行的。

五.反对的声音

虽然循证医学的价值得到了其支持者的坚定捍卫,但也受到了许多学科家的广泛批评,包括临床实践、-认识论、健康社会学和实施科学。此外,近年来,以前支持循证医学的研究人员主张复兴运动,遵循并应用他们最初的广泛原则和多学科价值观,特别是关于循证医学的组成部分,除了应建立在证据和经验的基础上,还应与病人的共同决定和专家判断有关。

主要论点是,尽管它有好处,循证医学还可能对医疗保健提供、政策和融资产生重要的负面影响。这方面的例子包括(1)未能管理复杂性、个人的需要以及个人的背景和问题,如多重发病率;(2)研究的数量和可变的质量,这已成为无法管理的,在某些情况下缺乏临床意义;(3)生命的医疗化,即为非特异性投诉创造新的疾病,并使用基于证据的“质量标记”广泛推广药物和医疗器械。

六.讨论

对我来说,这些是循证医学的种子,尽管我在报告中没有使用这些词。这些结论,如3年的巴氏涂片检查、50岁以下妇女的胸部X光检查、用胸部X光检查吸烟者等,都是非常有争议的,在国家媒体中得到了广泛的报道。由于争论,我和社会走上了捍卫指导方针的道路;在接下来的几年里,我发表了100多篇演讲,促进和捍卫在医疗决策中使用证据方法。

【作者声明】本文编译自“The Origins of Evidence-Based Medicine—A Personal Perspective”。作者为David M. Eddy,博士,医学博士,是旧金山一家医疗公司阿基米德公司的创始人和首席医疗官。他的研究兴趣包括数学建模和定量政策分析。

关于作者: wenlaw

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